行政诉讼起诉状 

原告： 

　（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位、职务、住址）　　

委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿＿　　性别：＿＿＿＿＿＿　　年龄：＿＿＿ 

　　　　　　民族：＿＿＿　　职务：＿＿＿　　工作单位：＿＿＿＿＿＿＿ 

　　　　　　住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　电话：＿＿＿ 

被告： 

　　名称：＿＿＿＿　　地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　电话：＿＿＿ 

　　法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　职务：＿＿＿ 

诉讼请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

事实和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

证据和证据来源，证人姓名和住址：______________________________

此　致 

　　＿＿＿＿＿人民法院 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　原告人：＿＿＿＿＿＿＿（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 

附：１、本诉状副本＿＿＿＿份。 

　　２、行政处理决定书＿＿份。 

　　３、其它材料＿＿＿＿＿份。