行政赔偿申请书 

               （适用向赔偿义务机关或人民法院赔偿委员会申请赔偿）

申请人：姓名、性别等基本情况。 

（如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址；法定代表人或其他组织负责人姓名、职务；委托代理人姓名、住址；）

被请求赔偿义务机关：（有复议机关的，还应当写明复议机关名称）

赔偿请求人_____（姓名、名称）因_____（申请赔偿案由）请求_____（赔偿义务机关名称）

申请事项： ____________________________________________________

_______________________________________________________________

申请事由： ____________________________________________________

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此致 

　　　　　________（赔偿义务机关或人民法院赔偿委员会名称）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人： 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日 

附：1、书证　　　　份 

　　2、物证　　　　份 

　　3、证人证言　　　　份 

　　4、证人姓名、工作单位、住址