行政复议申请书 

申请人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位、职务、住址

委托代理人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位、职务、住址）

被申请人：名称：＿＿＿＿　　地址：＿＿＿＿＿＿＿　　电话：＿＿＿ 

法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　职务：＿＿＿ 

案由：因对＿＿＿＿（单位）＿＿年＿＿月＿＿日＿＿号处理决定不服，申请复议。 

申请复议的要求和理由：（主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处罚处理不当，程序违法等问题）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

此　致 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：（签名或盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 

附：本申请书副本＿＿＿份。 

　　原处理决定书＿＿＿份。 

　　其它证明文件＿＿＿件。