刑事自诉状 

自诉人：（身份基本情况） 

被告人：（同上） 

案由：（列明案件罪名） 

诉讼请求： 

　　请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。 

事实与理由：（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据）____________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

　　证据来源： _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

此致 

_____人民法院 

附：本诉状副本　份 

自诉人： 

年　月　日