刑事申诉状

　　申诉人：（刑事案件的当事人及其法定代理人、近亲属、委托律师）：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务，住址等基本情况；律师只需写明姓名及其所在律师事务所名称。

　　申诉人______对______人民法院____年____月___日（）字第____号刑事判决（或裁定），提出申诉。

　　请求事项：（要点）_________________________________________________________

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　　事实与理由：　(基本的案情事实，审判结果以及具体的申诉理由和法律依据)

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　　此致

　　___________人民检察院

　　                                                             申诉人：

　　                                                             年 月 日

　　附：原审_____书复印件1份