刑事反诉状 

反诉人：（本诉被告人）基本情况 

被反诉人：（本诉自诉人）基本情况 

反诉请求：（写明追究被反诉人的刑事责任） ________________________________

_____________________________________________________事实与理由：（写明被反诉人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况。要针对案情，根据法律规定和政策精神及犯罪构成原理，分析被反诉人行为的性质，说明应该如何处理）______________________________________________________________

_______________________________________________________    证据来源：（证明被反诉人犯罪的证据名称、件数等） __________________________

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此致 

　　　　_____人民法院 

附：本反诉状副本　　份 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　反诉人： 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月 日